Alors qu’une troisième vague épidémique de Covid-19 frappe la France, plusieurs régions sont très fortement affectées par un afflux massif de patients vers les hôpitaux. Ces patients sont plus jeunes et présentent des formes plus sévères de la maladie que lors des deux vagues précédentes, peut-être en raison de la virulence des nouveaux variants. Pour ces raisons, les services de réanimation sont fortement sollicités et à nouveau au bord de la saturation. Jeudi 25 mars, en Ile-de-France, les lits de réanimation disponibles s’arrachaient en quelques minutes.

On espère que, dans quelques mois, la proportion croissante de personnes vaccinées ou ayant été contaminées contribuera à terme à freiner l’épidémie. En attendant, en l’absence d’un freinage brutal créé par un véritable confinement accompagné d’une prise de conscience collective, les professionnels de santé sont confrontés à un problème majeur : comment prévenir la complète saturation des services de réanimation dans les jours ou semaines qui viennent ? Trois options s’offrent à nous.

Transfert de patients, déprogrammation d’opérations

La première consiste à transférer des patients en réanimation des régions en tension vers des régions moins touchées. Efficace ponctuellement lors de la première vague, cette solution n’a pu être mise en œuvre que très marginalement lors de cette troisième vague, notamment parce que les patients sont atteints de façon plus sévère et sont donc intransportables. De plus, leurs proches sont devenus extrêmement réticents à ces transferts, considérant qu’ils n’ont pas à faire les frais d’une politique sanitaire qu’ils jugent défaillante. Cela n’a pas empêché le gouvernement de médiatiser à outrance ces transferts. On a ainsi vu des communicants s’agiter sur des tarmacs d’aéroport plutôt que s’attaquer au vrai problème : le devenir de nos malades.

La deuxième option consiste à ouvrir de nouveaux lits de réanimation, dits « éphémères ». Si les équipements existent, il faut, en revanche, aller chercher le personnel soignant dans d’autres services de l’hôpital, notamment en fermant les blocs opératoires, et donc en déprogrammant des opérations. Cela n’est pas sans conséquence : pour chaque patient Covid soigné durant une quinzaine de jours dans un de ces lits « éphémères », on estime qu’environ 150 patients ne seront pas opérés. Si certaines interventions peuvent attendre, d’autres le peuvent moins, notamment la chirurgie du cœur ou celle des cancers.

En 2020, du fait de la déprogrammation, environ un tiers des cancers digestifs n’ont pas été diagnostiqués à temps, ce qui constitue, pour les patients concernés, une véritable perte de chance. Ceci est d’autant plus vrai que les déprogrammations d’aujourd’hui s’ajoutent à celles d’hier. Lorsqu’il est demandé aux hôpitaux de déprogrammer 40 % et jusqu’à 70 % des interventions chirurgicales, le gouvernement entérine une stratégie de priorisation qui ne dit pas son nom et qui consiste à privilégier les malades du Covid-19 au détriment des autres.

Agir à l’opposé des règles éthiques

La troisième option, conséquence de la stratégie de réponse sanitaire actuelle, consiste, en raison d’un nombre trop limité de places, à restreindre l’accès à la réanimation à des patients qui auraient pu en bénéficier. Ceci est très éloigné des règles élémentaires de l’éthique, qui préconisent que l’admission en réanimation soit évaluée au cas par cas, dans le seul intérêt du patient. Au contraire, la situation actuelle tend vers une priorisation, autrement appelée « tri », qui consiste, lorsqu’il ne reste qu’un seul lit de réanimation disponible mais que deux patients peuvent en bénéficier, à décider lequel sera admis (et survivra peut-être) et lequel ne sera pas admis (et mourra assez probablement). C’est bien vers cela que nous nous dirigeons.

Les réanimations d’Ile-de-France sont saturées et il ne sera bientôt plus possible de créer de nouveaux lits dans ces services. Il faudra donc procéder à de tels choix. Pour cela, les soignants se tourneront vers les réflexions et recommandations de sociétés savantes et de comités d’éthique, lesquels suggèrent à demi-mot de privilégier, entre deux patients, celui auquel la réanimation fera gagner le plus d’années de vie en bonne santé. On voit bien à quel point cette estimation est subjective, nécessairement imprécise, et donc potentiellement source d’erreurs, de frustration et d’incompréhension pour les patients et leurs familles.

« Ce n’est pas tant la stratégie de réponse sanitaire qui est en cause. Ce qui est en cause, c’est l’absence de transparence sur ses conséquences »

Les soignants feront du mieux qu’ils peuvent mais se tromperont parfois, tant l’exercice est complexe. Enfin, parce qu’ils seront contraints d’agir de façon contraire aux règles élémentaires de l’éthique, ils n’en sortiront certainement pas indemnes. Il y a fort à parier que beaucoup en garderont à tout jamais des séquelles psychiques. A terme, il est bien probable que nombre d’entre eux se détourneront de leur métier de soignant, ce qui dégradera un peu plus la santé de nos hôpitaux.

En imposant aux soignants de décider quel patient doit vivre et quel patient doit mourir, sans l’afficher clairement, le gouvernement se déresponsabilise de façon hypocrite. Il y a un an, Emmanuel Macron disait : « Nous sommes en guerre. » Chacun sait qu’il n’y a pas de guerre propre et que les dégâts collatéraux de cette crise dépassent la dimension sanitaire, puisque son impact est aussi économique, sociétal, psychologique et philosophique. Ce n’est pas tant la stratégie de réponse sanitaire qui est en cause. Ce qui est en cause, c’est l’absence de transparence sur ses conséquences. Le gouvernement a choisi une stratégie et il doit en assumer les arbitrages devant la société tout entière. En la matière, il se doit de prendre la responsabilité des conséquences de sa stratégie.

Vis-à-vis de ses citoyens, tout gouvernement se revendiquant démocratique a un devoir de loyauté. Il est temps que l’exécutif assume clairement et publiquement les conséquences sanitaires de ses décisions politiques.

Alexandre Demoule, professeur de médecine intensive – réanimation, AP-HP Sorbonne Université, hôpital La Pitié-Salpêtrière, Paris ;

Martin Dres, maître de conférences de médecine intensive – réanimation, AP-HP Sorbonne Université, hôpital La Pitié-Salpêtrière ;

Francis Bonnet, professeur d’anesthésie – réanimation, médecine péri-opératoire, AP-HP Sorbonne Université, hôpital Saint-Antoine, Paris ;

Alain Combes, professeur de médecine intensive – réanimation, AP-HP Sorbonne Université, hôpital La Pitié-Salpêtrière ;

Jean-Michel Constantin, professeur d’anesthésie – réanimation, médecine péri-opératoire, AP-HP Sorbonne Université, hôpital La Pitié-Salpêtrière ;

Muriel Fartoukh, professeure de médecine intensive – réanimation, AP-HP Sorbonne Université, hôpital Tenon, Paris ;

Bertrand Guidet, professeur de médecine intensive – réanimation, AP-HP Sorbonne Université, hôpital Saint-Antoine ;

Charles-Edouard Luyt, professeur de médecine intensive – réanimation, AP-HP Sorbonne Université, hôpital La Pitié-Salpêtrière ;

Louis Puybasset, professeur d’anesthésie – réanimation, médecine péri-opératoire, AP-HP Sorbonne Université, hôpital La Pitié-Salpêtrière.

Collectif

• Le Monde. Publié le 28 mars 2021 à 03h10 - Mis à jour le 28 mars 2021 à 17h33